回頁面最上方

 

哺乳期間用藥安全

 

洪增陽 郵政醫院藥劑科主任

2008年更新內容

    很高興有此機會,談一下哺乳期間用藥安全。

 

    世界衛生組織(WHO)依據最新的實證回顧公佈之”Global Strategy for Infant and Young Child Feeding”1,建議六個月以前之嬰兒應以全母乳哺餵,此後添加副食品並持續哺餵至兩歲以上。以營養及健康觀點而言,母乳作為嬰兒唯一而可靠的食物來源,以及母乳對母親與嬰兒的好處與重要性已經無庸置疑2

 

    一般而言,對授乳母親的用藥建議有許多是法律考量。也就是說當您得到停藥或終止餵奶的建議時,通常是藥廠甚至是醫療人員自我保護的措施,或者資訊來自俗稱之藥品手冊(PDR;Physician’s Desk Reference),資料來源為藥品仿單內容。藥廠礙於法律風險,資料一般皆呈現「停止哺乳」、「不可用藥」或「應諮詢醫師」,有些已幾乎證實安全的藥物仿單,仍有不適當之敘述出現。(亦可能仿單修改須送審查,曠日費時。)所以評估哺乳用藥的功能而言,PDR是一項不好的參考工具。而事實上,這種情形,若不是造成母親健康權益受損,就是嬰兒透過母乳得到健康的權益受到剝奪。文獻亦指出,用藥而離乳,多因醫療人員過度警告3。若暫時擱置這些建議,我們倒可從中獲得更多好處。除了少數哺乳母親絕對不可使用的藥物及極少數不能哺乳的情況(如某些治療中的癌症患者,藥物濫用的母親)下,每一個母親的哺乳權都不應被剝奪。

   

    授乳媽媽們最關心的不外乎幾件事:

1. 這藥對寶寶是否有害?

2. 有無較安全的療法或用藥?

3. 會不會影響奶量?

    縱使大部份藥物皆有過奶現象,然而在哺乳母親的治療劑量下,絕大部分對母乳供給或嬰兒的身體並不產生影響4。 大部分的藥物以及許多化學物質可以被遞送到乳汁裡,但是在這些化合物裡,絕大部分對嬰兒是不構成影響的。哺乳母親使用藥品時,繼續哺餵通常是可行的5。除了少數例外 ,大多數處方給哺乳母親的藥物,它在乳汁裡的濃度相當地低,透過乳汁傳送的劑量對哺乳寶寶來說,通常大部分是沒有臨床症狀的6.

 

    而醫療人員常常必須在哺乳母親藥物治療與寶寶危險性之間衡量,會面臨的問題:

1.醫學è如何積極治療

2.法律è如何自保

3.支持è如何支持母親繼續哺餵

    不過,隨著藥物資訊日漸充實,通常可以避免不當的決定 。

 

    如何減少藥物進入寶寶體內的機會?

    首先,我們先認識幾個觀念:

一、                藥物服用後分布於母體血液中,再分泌至乳汁(此時,血液乳汁間可雙向等速進行,血中濃度高時,奶水中濃度也高,反之亦然),經由寶寶吸吮至胃腸道,最後分布寶寶體內。其中,每一進出過程都對藥物形成障礙,容後再述。

二、                分泌至奶水的藥量少,對寶寶固然不產生影響,藥量多(通常指在奶水與在母親血中的濃度比值大者)不代表必然產生影響,端看每種藥物特性。

三、                母乳為零到六個月嬰兒唯一且完整之營養來源,較大幼兒尚有其他食物來源,藥物造成影響較少。

四、                每一個嬰兒都是獨立個體,反應上的差異也是存在的,也應考慮。

 

    現在我們來考慮藥物進入乳汁的幾個因素:

(1)口服吸收程度
    許多藥物結構上有的不耐酸性,有的在胃酸環境下被解離,僅剩小部份被小腸吸收,並經肝臟代謝才進入母體循環。新生兒出生後12小時內,胃部環境雖為偏鹼,但在三天內迅速發展成酸性環境,溶於奶水的藥物在寶寶胃中再度被分解。

    注射的藥物一般說來易於消化道中被破壞,故採注射方式,雖然注射後易達較高血中濃度,但藥物進入乳汁再進入寶寶的胃時依然受到破壞。

    另外,母乳寶寶的胃排空時間甚短,足以降低寶寶腸胃道內尚無法破壞的藥物之暴露量7


(2)蛋白結合程度
    毫無例外地,所有藥物都必須與血中蛋白結合,蛋白結合為藥物是否過奶最重要的指標6,一旦結合,藥物活性則大為降低。以結合能力而言,血中蛋白>乳中蛋白,因此,血中蛋白結合程度愈高,則未受到結合(具有活性的)而游離在血漿的藥物濃度愈低,進入乳汁機會愈少8而血中蛋白結合若>90%可視為「顯著的結合」6

(3)藥物的酸鹼性及離子化程度
    一般而言,乳汁的pH(7.2)值較血漿(7.4)低9(乳汁偏酸),偏鹼性藥物如巴比妥類安神劑、抗組織胺、Erythromycin、碘、鋰鹽等,在酸性環境中離子化程度與極性較高,較易在乳汁出現。反之,弱酸性藥物則較傾向停留在母體血液中。

(4)藥物的脂溶性
    許多神經藥物,特別是必須具有脂溶性才能進入中樞神經系統者(Benzodiazepines類,如Valium、巴比妥類等等),易通過乳腺細胞的雙層脂質細胞膜,而聚集在奶水的脂肪成分中,再影響寶寶的中樞神經系統,應慎重使用。一般而言,脂溶性高之藥物,要比脂溶性低者更快且更多量進入乳汁10


(5)藥物的半衰期(變成一半濃度所需時間)
   半衰期愈短的藥物愈易遭到清除。一種藥物,無論是注射後體內血中濃度在數分鐘內立即升高,或口服後數小時達到高點,只要經過4~5個半衰期便會被排除。另外持續釋出劑型,應被視為擁有極長的半衰期,若服用此類或半衰期特別長的(如Prozac)皆會在母體中不時處於高濃度狀態,大大增加進入奶水的機會。

因此,母親是否能成功運用「餵完立即服藥」策略以避開濃度高峰,半衰期將成為的決定因素11


(6)藥物的大小(分子量)
乳汁由乳腺上皮細胞所分泌,分子量愈小(200~300以下,如酒精),愈易鑽過細胞膜小孔擴散而增加過奶機會。反之分子量愈大(>600,如胰島素或肝素)則不會在乳汁中發現6, 8。前述蛋白結合型因結合後分子變大,亦適用於此概念。

 

    於是,我們對授乳母親用藥可掌握下列幾項原則:

(1)大部分的藥物都會進入奶水裡,但通常只有不到媽媽所服用劑量的1%會進入乳汁,極少會影響嬰兒,問題較可能發生在未滿月的嬰兒,而大多數的情況下,母乳代用品甚至比母親服藥要來得危險10

(2)目前大多能找到較安全的替代藥物,如果媽媽因為服用一些藥物而被告知要停餵母乳,應要求醫師、藥師查詢可靠的資料確認此建議,或開別種較安全的藥物,不要急著停餵母乳。

(3)相同成分藥物,若有藥膏、吸入、噴鼻、點眼劑型則優先使用,以減少因口服或注射產生的全身性問題。

(4)藥效短的(一天須吃多次)比藥效長的安全,更快從奶水中消失。

(5)避免使用複方藥物,如綜合感冒藥,先從單一成分試試。

(6)在無可避免的情況下,必須服用「需小心給予」的藥物時,巧妙錯開餵奶與服藥時間(如果寶寶能接受時間安排的話)。

 

    簡而言之,在極多數的的服藥情況下,哺乳都是安全的。大部分藥物在服用後1到3小時內達到最高濃度,此時奶水中藥物濃度也最高。一旦有無法排除之風險(包括安全性未被證實者),可在吃藥前先餵奶並事先擠出備用(母乳在室溫下可存放6-8小時,冰箱冷藏3-5天,冷凍庫3-4個月,出生前2個月或尚未建立哺乳習慣之嬰兒,為避免乳頭混淆,建議以滴管、杯子等用品哺餵)。服藥後3到4小時可將部分奶水擠出丟棄,避免乳房充盈,通常等服藥後6小時再餵奶一般也可避開血中濃度的高峰。

 

    最後,媽媽們總是想知道何種藥物能不能使用。以下簡略做個整理4, 6

(1)絕對不能使用的藥物
抗癌藥物、放射治療藥物(應經放射醫師確認)、Cyclosporin(免疫抑制)、Mysoline(癲癇)、Parlodel(巴金森)、Ergotamine(偏頭痛)、鋰鹽(躁症)、可卡因、古柯鹼、海洛因、大麻、安非他命、尼古丁。

(2)需小心給予的藥物
抗焦慮(Benzodiazepines類)、抗憂鬱劑(如Prozac、Zoloft、Paxil)、抗精神藥物、Barbiturates(安眠)、麻醉性止痛藥(Morphine、Codeine、Demerol等)、口服避孕藥、酒精、麥角鹼類(Ergotamine治偏頭痛)Aspirin、Indomethacin、INAH、Primperan、Flagyl(最後一劑後只需中斷哺乳24小時)、Tetracycline(不超過3天)、磺胺藥(Sulfa drugs)。

 

    有用藥疑義時,切勿輕言放棄母乳哺育,請多與你的醫師或藥師討論,或尋求其它支持。

 

 

參考文獻:

  1. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding,WHO,2003
  2. American Academy of Pediatrics,1997
  3. Adverse drug reactions in breastfed infants: less than imagined. Clinical Pediatrics.42(4):325-40, 2003 May.
  4. American Academy of Pediatrics, 2001
  5. Drugs and chemicals in human milk. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2005) 10, 49e159
  6. The Medication and Mothers’ Milk. Thomas W. Hale, 2002
  7. Auerbach, K. G. (1999). Breastfeeding and maternal medication use. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 28, 554-563.
  8. Banta-Wright, S. A. (1997). Minimizing infant exposure to and risks from medications while breastfeeding. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 11, 71-84.
  9. Begg, E. J., Duffull, S. B., Hackett, L. P., & Ilett, K. F.(2002). Studying drugs in human milk: Time to unify the approach. Journal of Human Lactation, 18, 323-332.
  10. Riordan, J. & Auerbach, K. (1998). Drugs andbreastfeeding. In: Breastfeeding and human lactation(2nd ed., pp. 163-189). Sudbury, MA: Jones and Bartlett.

     

  11. Nice, F. J., Snyder, J. L., & Kotansky, B. C. (2000). Breastfeeding and over-the-counter medications. Journal of Human Lactation, 16, 319-331.