哺乳期間用藥安全
洪增陽 郵政醫院藥劑科主任
2008年更新內容
很高興有此機會,談一下哺乳期間用藥安全。
世界衛生組織(WHO)依據最新的實證回顧公佈之”Global Strategy for Infant and Young Child Feeding”1,建議六個月以前之嬰兒應以全母乳哺餵,此後添加副食品並持續哺餵至兩歲以上。以營養及健康觀點而言,母乳作為嬰兒唯一而可靠的食物來源,以及母乳對母親與嬰兒的好處與重要性已經無庸置疑2。
一般而言,對授乳母親的用藥建議有許多是法律考量。也就是說當您得到停藥或終止餵奶的建議時,通常是藥廠甚至是醫療人員自我保護的措施,或者資訊來自俗稱之藥品手冊(PDR;Physician’s Desk Reference),資料來源為藥品仿單內容。藥廠礙於法律風險,資料一般皆呈現「停止哺乳」、「不可用藥」或「應諮詢醫師」,有些已幾乎證實安全的藥物仿單,仍有不適當之敘述出現。(亦可能仿單修改須送審查,曠日費時。)所以評估哺乳用藥的功能而言,PDR是一項不好的參考工具。而事實上,這種情形,若不是造成母親健康權益受損,就是嬰兒透過母乳得到健康的權益受到剝奪。文獻亦指出,用藥而離乳,多因醫療人員過度警告3。若暫時擱置這些建議,我們倒可從中獲得更多好處。除了少數哺乳母親絕對不可使用的藥物及極少數不能哺乳的情況(如某些治療中的癌症患者,藥物濫用的母親)下,每一個母親的哺乳權都不應被剝奪。
授乳媽媽們最關心的不外乎幾件事:
1. 這藥對寶寶是否有害?
2. 有無較安全的療法或用藥?
3. 會不會影響奶量?
縱使大部份藥物皆有過奶現象,然而在哺乳母親的治療劑量下,絕大部分對母乳供給或嬰兒的身體並不產生影響4。 大部分的藥物以及許多化學物質可以被遞送到乳汁裡,但是在這些化合物裡,絕大部分對嬰兒是不構成影響的。哺乳母親使用藥品時,繼續哺餵通常是可行的5。除了少數例外 ,大多數處方給哺乳母親的藥物,它在乳汁裡的濃度相當地低,透過乳汁傳送的劑量對哺乳寶寶來說,通常大部分是沒有臨床症狀的6。.
而醫療人員常常必須在哺乳母親藥物治療與寶寶危險性之間衡量,會面臨的問題:
1.醫學è如何積極治療
2.法律è如何自保
3.支持è如何支持母親繼續哺餵
不過,隨著藥物資訊日漸充實,通常可以避免不當的決定 。
如何減少藥物進入寶寶體內的機會?
首先,我們先認識幾個觀念:
一、 藥物服用後分布於母體血液中,再分泌至乳汁(此時,血液乳汁間可雙向等速進行,血中濃度高時,奶水中濃度也高,反之亦然),經由寶寶吸吮至胃腸道,最後分布寶寶體內。其中,每一進出過程都對藥物形成障礙,容後再述。
二、 分泌至奶水的藥量少,對寶寶固然不產生影響,藥量多(通常指在奶水與在母親血中的濃度比值大者)不代表必然產生影響,端看每種藥物特性。
三、 母乳為零到六個月嬰兒唯一且完整之營養來源,較大幼兒尚有其他食物來源,藥物造成影響較少。
四、 每一個嬰兒都是獨立個體,反應上的差異也是存在的,也應考慮。
現在我們來考慮藥物進入乳汁的幾個因素:
(1)口服吸收程度
許多藥物結構上有的不耐酸性,有的在胃酸環境下被解離,僅剩小部份被小腸吸收,並經肝臟代謝才進入母體循環。新生兒出生後12小時內,胃部環境雖為偏鹼,但在三天內迅速發展成酸性環境,溶於奶水的藥物在寶寶胃中再度被分解。
注射的藥物一般說來易於消化道中被破壞,故採注射方式,雖然注射後易達較高血中濃度,但藥物進入乳汁再進入寶寶的胃時依然受到破壞。
另外,母乳寶寶的胃排空時間甚短,足以降低寶寶腸胃道內尚無法破壞的藥物之暴露量7。
(2)蛋白結合程度
毫無例外地,所有藥物都必須與血中蛋白結合,蛋白結合為藥物是否過奶最重要的指標6,一旦結合,藥物活性則大為降低。以結合能力而言,血中蛋白>乳中蛋白,因此,血中蛋白結合程度愈高,則未受到結合(具有活性的)而游離在血漿的藥物濃度愈低,進入乳汁機會愈少8而血中蛋白結合若>90%可視為「顯著的結合」6。
(3)藥物的酸鹼性及離子化程度
一般而言,乳汁的pH(7.2)值較血漿(7.4)低9(乳汁偏酸),偏鹼性藥物如巴比妥類安神劑、抗組織胺、Erythromycin、碘、鋰鹽等,在酸性環境中離子化程度與極性較高,較易在乳汁出現。反之,弱酸性藥物則較傾向停留在母體血液中。
(4)藥物的脂溶性
許多神經藥物,特別是必須具有脂溶性才能進入中樞神經系統者(Benzodiazepines類,如Valium、巴比妥類等等),易通過乳腺細胞的雙層脂質細胞膜,而聚集在奶水的脂肪成分中,再影響寶寶的中樞神經系統,應慎重使用。一般而言,脂溶性高之藥物,要比脂溶性低者更快且更多量進入乳汁10。
(5)藥物的半衰期(變成一半濃度所需時間)
半衰期愈短的藥物愈易遭到清除。一種藥物,無論是注射後體內血中濃度在數分鐘內立即升高,或口服後數小時達到高點,只要經過4~5個半衰期便會被排除。另外持續釋出劑型,應被視為擁有極長的半衰期,若服用此類或半衰期特別長的(如Prozac)皆會在母體中不時處於高濃度狀態,大大增加進入奶水的機會。
因此,母親是否能成功運用「餵完立即服藥」策略以避開濃度高峰,半衰期將成為的決定因素11。
(6)藥物的大小(分子量)
乳汁由乳腺上皮細胞所分泌,分子量愈小(200~300以下,如酒精),愈易鑽過細胞膜小孔擴散而增加過奶機會。反之分子量愈大(>600,如胰島素或肝素)則不會在乳汁中發現6, 8。前述蛋白結合型因結合後分子變大,亦適用於此概念。
於是,我們對授乳母親用藥可掌握下列幾項原則:
(1)大部分的藥物都會進入奶水裡,但通常只有不到媽媽所服用劑量的1%會進入乳汁,極少會影響嬰兒,問題較可能發生在未滿月的嬰兒,而大多數的情況下,母乳代用品甚至比母親服藥要來得危險10。
(2)目前大多能找到較安全的替代藥物,如果媽媽因為服用一些藥物而被告知要停餵母乳,應要求醫師、藥師查詢可靠的資料確認此建議,或開別種較安全的藥物,不要急著停餵母乳。
(3)相同成分藥物,若有藥膏、吸入、噴鼻、點眼劑型則優先使用,以減少因口服或注射產生的全身性問題。
(4)藥效短的(一天須吃多次)比藥效長的安全,更快從奶水中消失。
(5)避免使用複方藥物,如綜合感冒藥,先從單一成分試試。
(6)在無可避免的情況下,必須服用「需小心給予」的藥物時,巧妙錯開餵奶與服藥時間(如果寶寶能接受時間安排的話)。
簡而言之,在極多數的的服藥情況下,哺乳都是安全的。大部分藥物在服用後1到3小時內達到最高濃度,此時奶水中藥物濃度也最高。一旦有無法排除之風險(包括安全性未被證實者),可在吃藥前先餵奶並事先擠出備用(母乳在室溫下可存放6-8小時,冰箱冷藏3-5天,冷凍庫3-4個月,出生前2個月或尚未建立哺乳習慣之嬰兒,為避免乳頭混淆,建議以滴管、杯子等用品哺餵)。服藥後3到4小時可將部分奶水擠出丟棄,避免乳房充盈,通常等服藥後6小時再餵奶一般也可避開血中濃度的高峰。
最後,媽媽們總是想知道何種藥物能不能使用。以下簡略做個整理4, 6:
(1)絕對不能使用的藥物
抗癌藥物、放射治療藥物(應經放射醫師確認)、Cyclosporin(免疫抑制)、Mysoline(癲癇)、Parlodel(巴金森)、Ergotamine(偏頭痛)、鋰鹽(躁症)、可卡因、古柯鹼、海洛因、大麻、安非他命、尼古丁。
(2)需小心給予的藥物
抗焦慮(Benzodiazepines類)、抗憂鬱劑(如Prozac、Zoloft、Paxil)、抗精神藥物、Barbiturates(安眠)、麻醉性止痛藥(Morphine、Codeine、Demerol等)、口服避孕藥、酒精、麥角鹼類(Ergotamine治偏頭痛)Aspirin、Indomethacin、INAH、Primperan、Flagyl(最後一劑後只需中斷哺乳24小時)、Tetracycline(不超過3天)、磺胺藥(Sulfa drugs)。
有用藥疑義時,切勿輕言放棄母乳哺育,請多與你的醫師或藥師討論,或尋求其它支持。
參考文獻:
Nice, F. J., Snyder, J. L., & Kotansky, B. C. (2000). Breastfeeding and over-the-counter medications. Journal of Human Lactation, 16, 319-331.