哺乳期間用藥安全
洪增陽 郵政醫院藥劑科主任
2008年更新內容
很高興有此機會，談一下哺乳期間用藥安全。
世界衛生組織（WHO）依據最新的實證回顧公佈之”Global Strategy for Infant and Young Child Feeding”1，建議六個月以前之嬰兒應以全母乳哺餵，此後添加副食品並持續哺餵至兩歲以上。以營養及健康觀點而言，母乳作為嬰兒唯一而可靠的食物來源，以及母乳對母親與嬰兒的好處與重要性已經無庸置疑2。
一般而言，對授乳母親的用藥建議有許多是法律考量。也就是說當您得到停藥或終止餵奶的建議時，通常是藥廠甚至是醫療人員自我保護的措施，或者資訊來自俗稱之藥品手冊（PDR；Physician’s Desk Reference），資料來源為藥品仿單內容。藥廠礙於法律風險，資料一般皆呈現「停止哺乳」、「不可用藥」或「應諮詢醫師」，有些已幾乎證實安全的藥物仿單，仍有不適當之敘述出現。（亦可能仿單修改須送審查，曠日費時。）所以評估哺乳用藥的功能而言，PDR是一項不好的參考工具。而事實上，這種情形，若不是造成母親健康權益受損，就是嬰兒透過母乳得到健康的權益受到剝奪。文獻亦指出，用藥而離乳，多因醫療人員過度警告3。若暫時擱置這些建議，我們倒可從中獲得更多好處。除了少數哺乳母親絕對不可使用的藥物及極少數不能哺乳的情況（如某些治療中的癌症患者，藥物濫用的母親）下，每一個母親的哺乳權都不應被剝奪。
授乳媽媽們最關心的不外乎幾件事：
1. 這藥對寶寶是否有害？
2. 有無較安全的療法或用藥？
3. 會不會影響奶量？
縱使大部份藥物皆有過奶現象，然而在哺乳母親的治療劑量下，絕大部分對母乳供給或嬰兒的身體並不產生影響4。 大部分的藥物以及許多化學物質可以被遞送到乳汁裡，但是在這些化合物裡，絕大部分對嬰兒是不構成影響的。哺乳母親使用藥品時，繼續哺餵通常是可行的5。除了少數例外 ，大多數處方給哺乳母親的藥物，它在乳汁裡的濃度相當地低，透過乳汁傳送的劑量對哺乳寶寶來說，通常大部分是沒有臨床症狀的6。.
而醫療人員常常必須在哺乳母親藥物治療與寶寶危險性之間衡量，會面臨的問題：
1.醫學è如何積極治療
2.法律è如何自保
3.支持è如何支持母親繼續哺餵
不過，隨著藥物資訊日漸充實，通常可以避免不當的決定 。
如何減少藥物進入寶寶體內的機會？
首先，我們先認識幾個觀念：
一、 藥物服用後分布於母體血液中，再分泌至乳汁（此時，血液乳汁間可雙向等速進行，血中濃度高時，奶水中濃度也高，反之亦然），經由寶寶吸吮至胃腸道，最後分布寶寶體內。其中，每一進出過程都對藥物形成障礙，容後再述。
二、 分泌至奶水的藥量少，對寶寶固然不產生影響，藥量多（通常指在奶水與在母親血中的濃度比值大者）不代表必然產生影響，端看每種藥物特性。
三、 母乳為零到六個月嬰兒唯一且完整之營養來源，較大幼兒尚有其他食物來源，藥物造成影響較少。
四、 每一個嬰兒都是獨立個體，反應上的差異也是存在的，也應考慮。
現在我們來考慮藥物進入乳汁的幾個因素：
（1）口服吸收程度
許多藥物結構上有的不耐酸性，有的在胃酸環境下被解離，僅剩小部份被小腸吸收，並經肝臟代謝才進入母體循環。新生兒出生後12小時內，胃部環境雖為偏鹼，但在三天內迅速發展成酸性環境，溶於奶水的藥物在寶寶胃中再度被分解。
注射的藥物一般說來易於消化道中被破壞，故採注射方式，雖然注射後易達較高血中濃度，但藥物進入乳汁再進入寶寶的胃時依然受到破壞。
另外，母乳寶寶的胃排空時間甚短，足以降低寶寶腸胃道內尚無法破壞的藥物之暴露量7。
（2）蛋白結合程度
毫無例外地，所有藥物都必須與血中蛋白結合，蛋白結合為藥物是否過奶最重要的指標6，一旦結合，藥物活性則大為降低。以結合能力而言，血中蛋白＞乳中蛋白，因此，血中蛋白結合程度愈高，則未受到結合（具有活性的）而游離在血漿的藥物濃度愈低，進入乳汁機會愈少8而血中蛋白結合若＞90%可視為「顯著的結合」6。
（3）藥物的酸鹼性及離子化程度
一般而言，乳汁的ｐH（7.2）值較血漿（7.4）低9（乳汁偏酸），偏鹼性藥物如巴比妥類安神劑、抗組織胺、Erythromycin、碘、鋰鹽等，在酸性環境中離子化程度與極性較高，較易在乳汁出現。反之，弱酸性藥物則較傾向停留在母體血液中。
（4）藥物的脂溶性
許多神經藥物，特別是必須具有脂溶性才能進入中樞神經系統者（Benzodiazepines類，如Valium、巴比妥類等等），易通過乳腺細胞的雙層脂質細胞膜，而聚集在奶水的脂肪成分中，再影響寶寶的中樞神經系統，應慎重使用。一般而言，脂溶性高之藥物，要比脂溶性低者更快且更多量進入乳汁10。
（5）藥物的半衰期（變成一半濃度所需時間）
半衰期愈短的藥物愈易遭到清除。一種藥物，無論是注射後體內血中濃度在數分鐘內立即升高，或口服後數小時達到高點，只要經過4~5個半衰期便會被排除。另外持續釋出劑型，應被視為擁有極長的半衰期，若服用此類或半衰期特別長的（如Prozac）皆會在母體中不時處於高濃度狀態，大大增加進入奶水的機會。
因此，母親是否能成功運用「餵完立即服藥」策略以避開濃度高峰，半衰期將成為的決定因素11。
（6）藥物的大小（分子量）
乳汁由乳腺上皮細胞所分泌，分子量愈小（200~300以下，如酒精），愈易鑽過細胞膜小孔擴散而增加過奶機會。反之分子量愈大（>600，如胰島素或肝素）則不會在乳汁中發現6, 8。前述蛋白結合型因結合後分子變大，亦適用於此概念。
於是，我們對授乳母親用藥可掌握下列幾項原則：
（１）大部分的藥物都會進入奶水裡，但通常只有不到媽媽所服用劑量的1%會進入乳汁，極少會影響嬰兒，問題較可能發生在未滿月的嬰兒，而大多數的情況下，母乳代用品甚至比母親服藥要來得危險10。
（２）目前大多能找到較安全的替代藥物，如果媽媽因為服用一些藥物而被告知要停餵母乳，應要求醫師、藥師查詢可靠的資料確認此建議，或開別種較安全的藥物，不要急著停餵母乳。
（３）相同成分藥物，若有藥膏、吸入、噴鼻、點眼劑型則優先使用，以減少因口服或注射產生的全身性問題。
（４）藥效短的（一天須吃多次）比藥效長的安全，更快從奶水中消失。
（５）避免使用複方藥物，如綜合感冒藥，先從單一成分試試。
（６）在無可避免的情況下，必須服用「需小心給予」的藥物時，巧妙錯開餵奶與服藥時間（如果寶寶能接受時間安排的話）。
簡而言之，在極多數的的服藥情況下，哺乳都是安全的。大部分藥物在服用後1到3小時內達到最高濃度，此時奶水中藥物濃度也最高。一旦有無法排除之風險（包括安全性未被證實者），可在吃藥前先餵奶並事先擠出備用（母乳在室溫下可存放6－8小時，冰箱冷藏3－5天，冷凍庫3－4個月，出生前2個月或尚未建立哺乳習慣之嬰兒，為避免乳頭混淆，建議以滴管、杯子等用品哺餵）。服藥後3到4小時可將部分奶水擠出丟棄，避免乳房充盈，通常等服藥後6小時再餵奶一般也可避開血中濃度的高峰。
最後，媽媽們總是想知道何種藥物能不能使用。以下簡略做個整理4, 6：
（１）絕對不能使用的藥物
抗癌藥物、放射治療藥物（應經放射醫師確認）、Cyclosporin（免疫抑制）、Mysoline（癲癇）、Parlodel（巴金森）、Ergotamine（偏頭痛）、鋰鹽（躁症）、可卡因、古柯鹼、海洛因、大麻、安非他命、尼古丁。
（２）需小心給予的藥物
抗焦慮（Benzodiazepines類）、抗憂鬱劑（如Prozac、Zoloft、Paxil）、抗精神藥物、Barbiturates（安眠）、麻醉性止痛藥（Morphine、Codeine、Demerol等）、口服避孕藥、酒精、麥角鹼類（Ergotamine治偏頭痛）Aspirin、Indomethacin、INAH、Primperan、Flagyl（最後一劑後只需中斷哺乳24小時）、Tetracycline（不超過3天）、磺胺藥（Sulfa drugs）。
有用藥疑義時，切勿輕言放棄母乳哺育，請多與你的醫師或藥師討論，或尋求其它支持。
參考文獻：
- Global Strategy for Infant and Young Child Feeding，WHO，2003
- American Academy of Pediatrics,1997
- Adverse drug reactions in breastfed infants: less than imagined. Clinical Pediatrics.42(4):325-40, 2003 May.
- American Academy of Pediatrics, 2001
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- Auerbach, K. G. (1999). Breastfeeding and maternal medication use. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 28, 554-563.
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